Epidemiología del Trastorno de Angustia y de la Agorafobia en Europa

TITULO : Epidemiología del Trastorno de Angustia y de la Agorafobia en Europa
AUTOR : Goodwin RD, Faravelli C, Rosi S y colaboradores
TITULO ORIGINAL: [The Epidemiology of Panic Disorder and Agoraphobia in Europe]
CITA: European Neuropsychopharmacology 15(4):435-443, Ago 2005

MICRO : La revisión de 13 estudios realizados en 14 países europeos revela una prevalencia anual de trastorno de angustia y agorafobia del 1.8% y 1.3%, respectivamente. Las enfermedades son más comunes en mujeres y suelen asociarse con otras enfermedades mentales.

Introducción

El trastorno de angustia (TA) es una enfermedad grave y persistente que ocasiona un elevado nivel de distrés emocional, ocupacional y social. La crisis de angustia (CA) es el síndrome central y se caracteriza por la aparición de un período de intenso temor o malestar acompañados de síntomas somáticos y psíquicos que pueden o no precipitarse por la exposición a un estímulo fóbico. En general, la CA incluye síntomas somáticos agudos cardiovasculares, respiratorios, neurológicos y gastrointestinales.

También es frecuente que el paciente presente sudoración y manifestaciones psicológicas (mareos, inseguridad, llanto y temor a morir, entre otras). Las CA se caracterizan por el inicio brusco y su intensidad máxima se observa alrededor de 10 a 30 minutos después. Según el DSM-IV, el TA se diagnostica en presencia de CA recurrentes e inesperadas y al menos 1 de los siguientes síntomas:

1) preocupación constante por la reaparición de nuevos episodios;

2) preocupación por las consecuencias de los mismos (ataque cardíaco, muerte, pérdida del control);

3) cambios significativos en el comportamiento como consecuencia de la CA.

Además, el diagnóstico de la CA requiere excluir otras alternativas, dado que la situación puede presentarse en muchas otras enfermedades, por ejemplo en individuos que indiquen abuso de sustancias (intoxicación por cafeína), comorbilidades (hipertiroidismo) o en el contexto de otras psicopatologías (fobia social o síndrome de estrés postraumático). En general, la CA se observa en combinación con agorafobia, que es la ansiedad que surge al estar en situaciones o lugares de los cuales sería difícil escapar o en los que no sería fácil disponer de ayuda en caso de necesidad.

La agorafobia origina distrés subjetivo sustancial y evita las situaciones que la provocan. El TA y las enfermedades asociadas, tales como las CA y el TA con agorafobia, se evaluaron en diversos estudios epidemiológicos y varios trabajos analizaron la asociación entre cada una de estas alteraciones y con el riesgo de aparición simultánea de ansiedad, trastornos del estado de ánimo y abuso de sustancias. Algunos estudios también evaluaron el papel de las CA como fenómeno psicopatológico central de muchas enfermedades mentales con la finalidad principal de establecer umbrales útiles para definir psicopatología.

Objetivos y métodos

El propósito esencial de esta investigación consistió en revisar trabajos epidemiológicos realizados en Europa, en pacientes con TA con o sin agorafobia con énfasis en la identificación de similitudes y diferencias en los índices de prevalencia entre los distintos estudios. También se tuvo en cuenta la información relacionada con la edad, la presencia de enfermedades físicas o mentales simultáneas y las consecuencias asociadas con el TA. Se efectuó una búsqueda bibliográfica en Medline, Web of Science y Psychinfo entre 1990 y 2004 de artículos publicados en inglés.

Resultados

Se identificaron 13 estudios nacionales o regionales y una investigación transversa que abarcó 6 países europeos. Ninguno de ellos se diseñó de manera específica para evaluar TA y algunas diferencias metodológicas deben ser tenidas en cuenta, en especial, en el momento de interpretar los resultados. En primer lugar, señalan los autores, algunos estudios sólo incluyeron cohortes muy seleccionadas; por ejemplo, el estudio Dresden sólo abarcó mujeres jóvenes, mientras que las investigaciones realizadas en Zurich y Munich se refirieron a grupos de edad puntuales (adolescencia o adultos jóvenes). Por su parte, la mayor parte de los trabajos estima la prevalencia a 12 meses; 7 ensayos utilizan el Composite Internacional Diagnostic Interview (CIDI), instrumentos relacionados (DIS) u otras modificaciones (M-CIDI) para establecer el diagnóstico. Los restantes estudios aplicaron el Schedules for Clinical Asesssment in Neuropsychiatry (SCAN) u otros instrumentos específicos.

El hecho de que se utilizaran herramientas de diagnóstico heterogéneas sugiere que en los trabajos también se usaron algoritmos diferentes de identificación. Por último, la mayoría de las estimaciones de prevalencia surge de estudios de poblaciones de 18 a 65 años y sólo una investigación abarca sujetos de otras edades.
En la mayoría de los casos, la prevalencia en 12 meses de TA oscila en 2%, con cifras algo inferiores en un trabajo de la República Checa (0.3%) y en el estudio ESEMED (0.8%).
La mayor prevalencia en mujeres (1% a 5.6%), en comparación con varones (0.6% a 1.5%), resultó un hallazgo parejo en todos los estudios. Los índices de CA sólo se refirieron en 3 investigaciones y, de nuevo, fueron más altos en mujeres (5.6% versus 2.2% en hombres). La prevalencia a 12 meses fue bastante estable en los distintos grupos de edad y en los diversos estudios.

La frecuencia de agorafobia es difícil de determinar porque algunos trabajos refirieron la incidencia en general, mientras que en otros se consideró el antecedente de agorafobia sin TA. Por lo tanto, los resultados son variables y oscilan entre 0.4% y 3.1%.
Pocos estudios brindaron información en relación con la edad en el momento del diagnóstico del TA y de agorafobia. Sólo 3 investigaciones incluyeron la incidencia de CA y de TA en forma prospectiva. El EDSP y el estudio de Zurich mostraron que ambas enfermedades pueden comenzar en forma precoz, por lo general durante la niñez y en los primeros años de la adolescencia. Si se realiza un análisis retrospectivo, en promedio, el TA comenzó a principios de la segunda década de la vida. También se observaron diferencias sustanciales en el patrón de distribución según la edad de inicio de acuerdo con el sexo.

El análisis más detallado del EDSP sugirió una distribución unimodal en mujeres con un incremento en el riesgo de CA entre los 10 y 28 años. En cambio, en los hombres la distribución es bimodal, con un segundo período de incremento en el riesgo hacia fines de la cuarta década de la vida.

Sin embargo, en virtud de las diferencias metodológicas entre los estudios es muy difícil efectuar comparaciones entre ellos. Aun así, la mayoría de los trabajos indicaría que el TA es una enfermedad crónica con sintomatología parcialmente cíclica. En trabajos a largo plazo, entre el 17% y 70% de los enfermos aún presenta CA y alrededor del 36% a 82% indica evitación fóbica a lo largo del seguimiento.
Además de algunas correlaciones sociodemográficas, en algunas investigaciones epidemiológicas se evaluaron ciertos factores de riesgo de TA, CA y agorafobia con TA. En términos de angustia y agorafobia, la mayor parte de los estudios revela frecuencia 2 a 3 veces superior en mujeres en comparación con hombres, aunque dicha diferencia descendería -al menos en algunos trabajos- en pacientes de más edad en virtud de la incidencia desproporcionadamente elevada de angustia en hombres.

Se sugirió que la edad representa un factor de riesgo de TA: la incidencia de la enfermedad en adultos de más de 60 años es considerablemente inferior en comparación con la que se registra en sujetos en las primeras 3 décadas de la vida. Sin embargo, señalan los autores, cabe la posibilidad de que los instrumentos diagnósticos para trastornos mentales no sean suficientemente sensibles y válidos en personas de edad avanzada.

También se sugirió una cierta asociación negativa entre el TA y el estado socioeconómico; en Europa no se constató una relación sustancial entre el TA y el nivel educativo, el estado laboral o el prestigio ocupacional.
Por el momento, existe poco aval epidemiológico sobre elementos de riesgo, entre ellos, factores genéticos familiares, antecedente de trastorno de ansiedad en la niñez, fobias, situaciones somáticas, traumas recientes y precoces y eventos negativos de la vida.

Se observó que el TA con frecuencia se asocia con otras enfermedades mentales: esta observación resultó homogénea en todos los trabajos de Europa realizados en la comunidad, con patrones muy parecidos a los establecidos en estudios internacionales. Existen asociaciones significativas con trastorno de ansiedad, del estado de ánimo, el abuso de sustancias y el trastorno somatoforme. En la mayor parte de los casos, el TA como entidad aislada parece excepcional. Asimismo, es común su asociación con trastorno depresivo y bipolar y con enfermedades cardiovasculares, respiratorias, disfunción vestibular y síndrome de intestino irritable. También fue común la aparición simultánea de agorafobia y trastorno del estado de ánimo y ansiedad.

Los criterios diagnósticos de la CA han sido motivo de discusión. Algunos grupos, en especial de los EE.UU., la consideran un fenómeno patológico primario del TA, mientras que la agorafobia sería un comportamiento de evitación sólo secundario al TA. De hecho, el DSM-IV considera a la agorafobia como un diagnóstico residual.

Otros autores, fundamentalmente los de origen europeo, sostienen que la agorafobia puede presentarse en pacientes con o sin CA. Para ellos, es una entidad separada que describe un comportamiento de alejamiento de situaciones fóbicas específicas, quizá en relación con experiencias patogénicas. En coincidencia con esta visión, los estudios epidemiológicos mostraron que las CA se presentan en un amplio espectro de enfermedades, entre ellas, enfermedades somáticas, depresión, trastorno obsesivo compulsivo, abuso de alcohol, psicosis aguda y en individuos sin otras anormalidades mentales. Por este motivo es que algunos grupos consideran que las CA representan un marcador sensible de psicopatología más grave que se torna importante desde el punto de vista diagnóstico cuando se presenta bajo condiciones específicas (predisposición genética familiar, patrones cognitivos preexistentes, sensibilidad a ansiedad, vulnerabilidad a eventos ambientales y ciertos rasgos de carácter, entre otros).

En relación con el tratamiento, existen indicios de que los pacientes con TA buscan ayuda profesional en forma más frecuente que los enfermos con otras enfermedades mentales. Sin embargo, rara vez son tratados con ansiolíticos o antidepresivos. Aun así, los estudios indican que el TA es la patología más comúnmente tratada, en especial en sujetos con otros trastornos asociados, tales como depresión. Empero, las cifras son preocupantes, dado que revelan que la proporción de pacientes que recibe la terapia apropiada (tratamiento antidepresivo o terapia cognitiva de comportamiento) es extremadamente baja, sólo 8%.

Por su parte, una investigación sugirió que la agorafobia sería aún menos reconocida y tratada que el TA. Se sabe que el TA acompaña la reducción considerable de la calidad de vida y que se ubica entre las primeras 5 enfermedades mentales que influyen en forma más adversa en términos laborales y sociales.

En comparación con los controles, los pacientes con TA presentan riesgo mucho mayor de intento de suicidio, y morbilidad y mortalidad considerablemente más elevadas. No obstante, dado que la patología con frecuencia se asocia con otras alteraciones físicas y psíquicas, es difícil establecer con precisión la verdadera influencia de cada una de ellas sobre la calidad de vida.

Discusión

Los 13 trabajos que se revisaron de 14 países de Europa mostraron una prevalencia anual de TA cercana al 1.8% en la población adulta, de 18 a 65 años. Por su parte, la frecuencia de agorafobia sin CA es de alrededor de 1.3%. Todos los trabajos coinciden en que el TA es más frecuente en mujeres (3%) respecto de varones (1.7%); en cuanto a la agorafobia, la diferencia parece ser incluso mayor (3 a 1). En el espectro de edad evaluado (18 a 65 años), la distribución de la prevalencia por edad para ambas enfermedades fue relativamente semejante. Tanto los estudios retrospectivos como los prospectivos sugieren que el TA puede iniciarse en épocas tempranas de la vida y estar presente desde la niñez.

La mayoría de los casos de CA en la comunidad refiere un comienzo antes de los 25 años. Aun después del ajuste según diversos factores de confusión, los trabajos coinciden en que el TA acompañado o no de agorafobia es una enfermedad grave que disminuye en forma considerable la calidad de vida. Aunque la información parece bastante homogénea entre grupos, debe tenerse mucha cautela en el momento de extrapolar los datos de unos pocos países de Europa a todo el continente. De hecho, existe muy poca información acerca de la prevalencia de la enfermedad en varios grupos étnicos y en comunidades de nuevos estados europeos.

En conclusión, afirman los autores, aunque se avanzó de manera notable en la investigación relacionada con el TA en los últimos años, aún quedan numerosos interrogantes por responder. En primer lugar, deben establecerse instrumentos diagnósticos confiables y válidos y se necesitan más estudios de incidencia para conocer la edad de inicio de la enfermedad, su progresión y la evolución e incapacidad. Por último, se requieren investigaciones de prevalencia que abarquen nuevos estados europeos. Esta información ayudará a coordinar las futuras políticas de salud.

Ref: PSIQ
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIICen base al artículo original completo publicado por la fuente editorial.
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) 2002